https://www.booksite.ru/fulltext/suda/kov/2_05.htm КРАЕВЕДЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ
Ф. Я. КОНОВАЛОВ.
Земское здравоохранение в Вологодской губернии
(Вологда)
До появления земства вопросами здравоохранения в системном виде не занималось ни одно учреждение в России. Некоторую работу проводили приказы общественного призрения, и то только в городах. В Вологде существовала губернская больница на сто коек, из которых двадцать предназначались для душевнобольных. В губернии имелось восемь врачей и пятьдесят два фельдшера. Население уездов, за исключением редких прививок от оспы, никакой квалифицированной медицинской помощи не получало. Крестьяне лечились «своими средствами» или обращались к местным знахарям.
Врач З. Г. Френкель, долго работавший в вологодском земстве, подводя итоги деятельности российского земства в области народного здравоохранения, справедливо отмечал: «…Если в деле народного образования земство могло идти путями уже давно пройденными нашими западными соседями, <…> то в области создания общественной организации обеспечения сельскому населению современной научной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе, которыми можно было в той или иной мере руководствоваться. И заслуга русского земства состояла в том <…>, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по своей постановке и строю систему общественного обслуживания населения медицинской помощью и выработало в связи с этой общедоступной медицинской помощи населению новые пути для осуществления общественно-санитарных задач. В этом сказалось наиболее ярко проявление творческой способности русского земского самоуправления — устроительная сила общественной самодеятельности» 1.
Основой организации земского здравоохранения стал участок. До начала 1870-х годов земство придерживалось, так называемой, разъездной системы. Она заключалась в том, что территория любого уезда делилась на участки со своими участковыми врачами, для которых определялись несколько пунктов внутри территории, куда врач должен был в определенные дни для приема больных 2. В обязанности участковых врачей входила не только оказание медицинской помощи населению, но и наблюдение за санитарной обстановкой на участке. Однако вскоре подобная система стала вызывать резкую критику на съездах земских врачей и прежде всего потому, что участки были очень большими и не удавалось вовремя обнаружить эпидемические заболевания. Поэтому с 1880-х годов земство стало переходить к стационарной системе организации врачебной помощи населению. При стационарной системе каждый участок должен был иметь свою лечебницу с соответствующими отделениями (амбулатория, собственно больница, сифилитическое отделение, заразный барак, родильное отделение). «Помимо деятельности на врачебном пункте, в амбулатории и в собственной больнице земский врач обязан выезжать в те деревни, где обнаруживаются эпидемические заболевания для принятия в них необходимых против эпидемии мер; он должен оказывать врачебную помощь на дому более тяжелым больным и роженицам. Вести санитарный надзор за школами, следить за ходом оспопрививания на своем участке и заботиться о распространении гигиенических знаний и о проведении всякого рода санитарных мероприятий во всех селениях, входящих в состав его участка» 3. При такой системе врач гораздо лучше осведомлен о различных заболеваниях на своей территории.
Кроме того, опытным путем был получен еще один важный вывод. При введении какой бы то ни было платы за лечение и за лекарства начинает резко снижалось число обращающихся к врачу, особенно из дальних селений. Тем самым снижается значение земских лечебниц как санитарных центров и затруднялось выявление опасных заболеваний. Поэтому земства, как правило, отказывались от взимания платы за лечение.
Естественно первые участки были очень большими. В 1870 году в России имелось всего пятьсот тридцать земских врачебных участков со средней площадью 4860 квадратных верст на один участок, где в среднем проживало девяносто пять тысяч человек. В 1910 году насчитывалось уже две тысячи шестьсот восемьдесят шесть участков со средней площадь в 930 квадратных верст (на территории одного участка теперь проживало двадцать восемь тысяч человек) 4. Безусловно, по разным губерниям и уездам картина была неоднородной.
Вологодская губерния не была в числе передовых. В 1903 году в ней насчитывалось сорок четыре земских врачебных участка. Принимая население губернии на этот период в один миллион четыреста сорок восемь тысяч человек и площадь в 353 тысячи квадратных верст, получаем, что один врачебный участок приходился на тридцать две с половиной тысяч человек населения, а площадь его достигала 8000 квадратных верст 5.
Таблица 1.
Размеры врачебных участков в уездах Вологодской губернии в 1903 году
Уезды
Количество участков
Среднее количество населения в участке (человек)
Средняя площадь участка (квадратных верст)
1
2
3
4
Вологодский
6
25500
1160
Грязовецкий
3
36300
1676
Кадниковский
5
40000
3018
Великоустюгский
4
36325
3728
Тотемский
5
31800
4028
Вельский
3
37250
7072
Сольвычегодский
5
25600
7451
Никольский
4
62410
8100
Яренский
3
16800
17001
Усть-Сысольский
6
16840
24796
Источник: Земско-медицинская организация Вологодской губернии и итоги ее деятельности в 1903 году. — Вологда, 1904. — С. 25.
Для сравнения укажем, что в Новгородской губернии средний участок охватывал двадцать пять тысяч четыреста человек, в Ярославской — двадцать пять тысяч семьсот человек. Хуже, чем в Вологодской, ситуация была, пожалуй, только в Олонецкой губернии.
Первые шесть сельских стационаров открылись уже в 1880–1881 годах: в Вологодском, Кадниковском, Никольском, Тотемском уездах.
В 1903 году в Вологодской губернии имелась сорок одна земская больница с кроватями для общих больных (включая сюда и губернскую земскую больницу).
Земские больницы были во всех городах, а, кроме того, в уездах:
в Вологодском уезде — три земские больницы,
в Грязовецком уезде — две земские больницы,
в Кадниковском уезде — четыре земские больницы,
в Вельском уезде — две земские больницы,
в Тотемском уезде — четыре земские больницы,
в Великоустюгском уезде — две земские больницы,
в Сольвычегодском уезде — четыре земские больницы,
в Никольском уезде — две земские больницы,
в Усть-Сысольском уезде — пять земских больниц,
в Яренском уезде — две земские больницы.
Учитывая, что часть участков имела своим центром уездные города, без больниц состояли только три сельских врачебных участка:
в Вологодском уезде — Хреновский и Сухонский участки, открытые в 1903 году,
в Никольском уезде — Кичменгский участок.
Население Никольского уезда хуже всех было обеспечено врачебной помощью. Одно лечебное учреждение приходилось в нем более чем на восемьдесят тысяч человек населения. В остальных уездах одна больница приходилась примерно на сорок тысяч человек.
Несмотря на то, что многие участки оставались довольно большими, стационарная система позволяла обслуживать большее количество населения, чем разъездная. По расчетам заведующего санитарным отделом Вологодского губернского земства З. Г. Френкеля в 1903 году на одного врача, ведущего прием, приходилось в среднем больных шесть тысяч восемьдесят семь человек и девять тысяч двести шестьдесят восемь посещений в год. Прием осуществляли пятьдесят три земских врача, в том числе врачи специализированных лечебных учреждений. Сельскими врачами приходилось работать более интенсивно, на них приходилось в среднем больных восемь тысяч двести четыре человека и одиннадцать тысяч восемьсот семьдесят четыре посещения в год. Нагрузка врачей в Вологодской губернии была значительно больше, чем в других губерниях. Там же где продолжала существовать разъездная система, например, в пригородном участке Тотемского уезда, врачом за весь год было осмотрено одна тысяча сто двадцать больных (вместе с повторными — одна тысяча шестьсот двадцать больных) в год, а в пригородном Велико-Устюгского уезда только восемьсот шестьдесят больных (вместе с повторными — одна тысяча семьсот десять больных) 6. С осуждением писал З. Г. Френкель, что в ряде уездных земств продолжали держаться за пережиток разъездной системы — срочные обязательные выезды врачей на фельдшерские пункты. Полагаю, что это происходило не из-за косности земских собраний, а из-за недостатка средств для строительства лечебниц.
Кроме врачебных участков, все уезды делились на фельдшерские участки, в каждом из которых имелся определенный пункт с постоянным проживанием в нем фельдшера. В 1903 году имелось сто четыре фельдшерских пункта:
в Вологодском уезде — 6 фельдшерских пунктов,
в Грязовецком уезде — 5 фельдшерских пунктов,
в Кадниковском уезде — 7 фельдшерских пунктов,
в Вельском уезде — 8 фельдшерских пунктов,
в Тотемском уезде — 11 фельдшерских пункта,
в Никольском уезде — 12 фельдшерских пунктов,
в Велико-Устюгском уезде — 12 фельдшерских пунктов,
в Сольвычегодском уезде — 13 фельдшерских пунктов,
в Яренском уезде — 13 фельдшерских пунктов,
в Усть-Сысольском уезде — 11 фельдшерских пунктов 7.
Как видим, наибольшее количество фельдшерских пунктов имелось в отдаленных уездах. Одной из причин подобного положения была не только нехватка у земства средств на строительство лечебниц, но и нехватка квалифицированных врачебных кадров. Большая нагрузка при небольшом жаловании не способствовали закреплению врачей на участках, и в течение длительного времени некоторые участки оставались неукомплектованными. Так, в Никольском уезде в 1905–1907 годах на всех четырех участках сменилось двенадцать врачей, а один из этих участков все эти три года пустовал. Создание фельдшерских участков было хоть каким-то выходом из положения.
Почти все фельдшера являлись выпускниками Вологодской земской фельдшерской школы. Фельдшерская школа была открыта в Вологде в 1872 году. Однако в 1881 году губернская земская управа посчитала содержание школы очень дорогостоящим делом. И в 1886 году по решению земского собрания она была закрыта. Однако проблема нехватки медицинских кадров в Вологодской губернии вновь была поставлена актуальной. Требовалось открытие учебного заведения. И в 1896 году по решению властей фельдшерская школа вновь была открыта. Срок обучения в ней составлял три года. Ежегодный выпуск — двадцать-двадцать пять человек 8. Более половины учащихся составляли в ней девушки. Школа не имела штатных преподавателей, а преподавание в ней осуществляли практикующие врачи. В 1906 году возник проект открытия в фельдшерской школе акушерского отделения, который так и не был реализован. Нужно сказать, что в Вологде уже была школа повивальных бабок. Она была организована еще в 1866 году при родовспомогательном отделении женского благотворительного общества 9. Школа комплектовалась за счет командируемых уездными земствами стипендиаток. Стипендия равнялась в 1912 году ста рублям. Курс обучения был двухгодичным и состоял в основном в передаче практических навыков, так как многие из учениц были малограмотны. Под наблюдением акушерки ученицы ухаживали за роженицами и новорожденными. За пятьдесят лет своего существования школа выпустила более двухсот повивальных бабок 10.
У посетителей Дрезденской гигиенической выставки при знакомстве с материалами, отражающими развитие земской медицины в России всегда возникал вопрос: почему при отсутствии единых нормативных документов «во всех земствах выработался единый врачебно-санитарный строй, ставятся одинаковые задачи в области попечения о народном здоровье и выбраны одни и те же путь к удовлетворению этих задач?» 11. Ответ на это вопрос был прост — губернские съезды врачей.
Губернские съезды врачей не были по своей природе ни профессиональными съездами, на которых бы отстаивались профессиональные интересы самих врачей, ни научными для обсуждения и разработки теоретических вопросов медицины. Скорее они носили характер совещаний, на которых обсуждались вопросы состояния здравоохранения в губернии. Помимо врачей, желающих участвовать в этих съездах, непременными их участниками были гласные земского собрания и члены управы, а также врачи-делегаты от каждого уезда, избираемые врачебными советами при уездных управах. Каждый из делегатов представлял съезду предварительно рассмотренный на уездном врачебном совете всесторонний обзор положения врачебно-санитарного дела в своем уезде и работы земско-медицинской организации за период между съездами. Обсуждение этих делегатских докладов о положении, развитии и нуждах врачебно-санитарного дела в уездах составляло на губернских земских съездах врачей главную и основную их работу. Этим путем периодически подвергалось коллективному контролю все стороны устройства и работы земско-медицинских учреждений за определенный период 12. Общероссийское значение губернских съездов состояло в том, что материалы этих съездов издавались, а кроме того существовала практика приглашения на эти съезды представителей других губерний.
В Вологодской губернии созывалось восемь врачебных съездов. Первый из них состоялся в 1887 году, а последний, видимо, в 1913 году. На одном из губернских съездов обсуждался вопрос об организации в летнее время яслей-приютов в деревнях. Детская смертность в деревнях была очень высокой. По данным санитарного отдела «из 100 родившихся умирало, не дожив до года, в Усть-Сысольском, Яренском, Сольвычегодском, Вологодском, Устюгском и других уездах от 25 до 30 детей, <…> а не дожив до 5 лет умирало в Кадниковском уезде в последние пять лет (1899–1903 годы) из каждых 100 родившихся 45 детей <…> В других же уездах на 100 родившихся умирало в возрасте до 5 лет в Грязовецком — 41, в Никольском — 37, в Сольвычегодском —38, в Устьсысольском — 40, в Устюгском, Яренском и Вологодском по 39» 13. Причем пик смертности приходился на два летних месяца — июль-август. На эти два месяца приходился обычно разгар летних полевых работ, а значит и отсутствие или недостаток присмотра за детьми и резкое ухудшение условий их обычного питания. Устройство яслей на период страдной поры помогло бы если не устранить, то, по крайней мере, сократить «чудовищно высокую детскую смертность». Но значение яслей могло бы быть шире. Они, по мнению земства, могли бы стать очагами распространения более высокой культуры ухода за грудными детьми. В 1903 году губернское земство приняло специальное постановление об организации яслей-приютов в деревнях и стало выделять деньги на эти цели.
Но вопросами организации врачебно-санитарного дела занимались не только губернские съезды врачей. Они проходили не каждый год, на них выносились вопросы связанные, прежде всего, с опытом работы. Между тем необходим был орган, который бы постоянно отслеживал текущую санитарную обстановку в губернии и собирал материалы для перспективного планирования. Для этой цели в губерниях создавались санитарные советы или санитарные бюро. В Вологодской губернии санитарный совет был создан в 1902 году. В него входили все члены управы, и все врачи, состоящие на службе губернского земства, а также некоторые и земских участковых врачей. В обязанности санитарного совета входило:
1) обсуждение поручений губернского собрания по врачебно-санитарной части и выяснение подготовительных мер для исполнения постановлений собрания;
2) рассмотрение планов зданий лечебных заведений и заразных бараков, предположенных к постройке губернским земством;
3) обсуждение мер борьбы против эпидемических болезней и выработка общего плана мероприятий;
4) предварительное обсуждение предложений по врачебно-санитарной части перед внесением их в губернское земское собрание;
5) рассмотрение отчетов санитарного отделения, а также отчетов лечебных заведений;
6) обсуждение всяких вопросов по объединению и организации земской медицины в губернии;
7) избрание кандидатов на освободившиеся должности врачей;
8) обсуждение вопросов увольнения врачей;
9) определение времени созыва губернских съездов врачей и выработка его программы 14.
Санитарные советы выполняли в губернии роль оперативного штаба по вопросам здравоохранения. Они издавали «Врачебно-санитарный обзор Вологодской губернии», выходившие в 1902–1903 и 1908–1914 годах. В 1912 году началось издание ежемесячника «Эпидемический бюллетень Вологодского губернского земства», содержащего материалы о санитарной обстановке в губернии.
В начале XX века вологодское земство ввело в практику научные командировки врачей. Для этого ежегодно выделялись специальные средства. Командировки носили характер стажировок в столичных клиниках и больницах (чаще всего Санкт-Петербурга). Продолжительность научной командировки составляла не менее трех месяцев. В 1908 году состоялось одиннадцать научных командировок, то есть каждый уезд мог послать одного врача для повышения квалификации. Такие стажировки каждый врач мог получить в среднем один раз в три года. Правда, возможность выехать в командировку зависела от того, имелась ли у врача замена на участке. По итогам командировки представлялся отчет в санитарный отдел Вологодской губернской земской управы. Позднее такие отчеты публиковались. Нужно отметить, что Вологодская губерния была единственной в России, в которой практиковалась подобная форма повышения квалификации земских врачей.
Вологодское губернское земство проделало большую работу по созданию системы здравоохранения и внесло свой вклад в ее становление и развитие врачебного дела в государстве. Оно не входило в число передовых, но планомерно и настойчиво продолжало ее совершенствование. Понимая значимость здравоохранения, на эти цели выделялись достаточно большие средства. Например, в 1912 году расходы на здравоохранение составили около 40 процентов от всех расходов губернского земства. По своим размерам они находились на втором месте после расходов на образование. Вологодские материалы были представлены на Дрезденской международной гигиенической выставке, проходившей в 1911 году. На Западе с большим интересом знакомились с российской системой врачебно-санитарного обслуживания населения.
ПРИМЕЧАНИЯ
1 Френкель З. Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела. — СПб., 1913. — С. V.
2 Там же. — С. 110.
3 Там же. — С. 113–114.
4 Там же. — С. 121.
5 Земско-медицинская организация Вологодской губернии и итоги ее деятельности в 1903 году. — Вологда, 1904. — С. 24.
6 Там же. — С. 28–30.
7 Там же. — С. 27.
8 Земско-медицинский сборник: Материалы по развитию земской медицины в России за первое 25-летие, (1865–1890). — Т. 1. — М., 1893. — С. 26.
9 Краткий медико-хозяйственный отчет по лечебным учреждениям Вологодского земства. — Вологда, 1909. — С. 41.
10 Страхова А. Ф. Сто пятьдесят лет родовспоможения в Вологодской области. — Вологда, 1957. — С. 54.
11 Френкель З. Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела. — СПб., 1913. — С. 182.
12 Там же. — С.183–184.
13 Доклады Вологодской губернской земской управы по санитарному отделению и постановления по этим докладам губернского собрания: январь-февраль 1903 года. — Вологда, 1903. — С. 104–105.
14 Там же. С. 145–146.
Михаил Иванов Добряков есть ещё в Б- Глебской Масленской ц.это разные люди.