Заявление и анкета в ЦАНО

Если вы не местные, то можете заполнить эти документы заранее, распечатать, поставить подпись , отсканировать и послать по почте " ГКУ ЦАНО, чит. зал"
Но если вы местные, то заполните дома, распечатайте и придите уже с готовыми документами
Тем самым будет удобнее и Вам и работникам ЧЗ. так как это будет оформлено все-таки на компьютере и будет читаться проще.

Государственное казенное учреждение Центральный архив Нижегородской области
Дело пользователя № ______

Анкета пользователя, работающего в читальном зале
1. Фамилия
2. Имя 3. Отчество (при наличии)
4. Дата рождения 5. Гражданство
6. Место работы (учебы) и должность (при наличии)

(полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес электронный почты, телефон)
7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии)

8. Основание для проведения исследования
(направление организации или по личному заявлению)
9. Тема, хронологические рамки

10. Цель работы
11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

12. Адрес фактического проживания

13. Номер контактного телефона (при наличии)
14. Адрес электронной почты (при наличии)
15. Вид________________ серия__________ номер________________ дата___________ документа удостоверяющего личность, а также орган, выдавший документ

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица:

Обязательство-соглашение:
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Росархива от 01.09.2017 N 143, и обязуюсь его выполнять.
Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"<*>.
Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"_____" _______________20____г. _____________
подпись
_______________________ _____________ _______________________
должность, сотрудника архива подпись расшифровка подписи
"_____" _______________20____г.
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276, N 31, ст. 4772.
Директору ГКУ ЦАНО
Л.В. Зарубиной
от _________________________
__________________________

проживающего по адресу:
_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу разрешить мне работать в читальном зале архива с документами по поиску сведений о _________________________________________________________ за (указываете период) _________________
для (указываете цель)_______________________________________

Дата Подпись Расшифровка